書式
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証 再交付申請書 （PDF形式）
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概要
入院などの医療費が高額になってしまう場合、一医療機関での支払いを総所得に応じた自己負担限度額までとするには、「 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」が必要です。
詳細は限度額適用認定証等をご覧ください。
また認定証を紛失等した場合、「再交付申請書」が必要です。
記載要領
- 「国民健康保険資格確認書」、「窓口に来た人の本人確認ができる身分証明書」及び「世帯主と手続きの対象となる人のマイナンバーがわかるもの」を持参してください。
- 同居の家族以外の方（代理人等）が届出する場合は、「委任状」が必要です。
申請・問い合わせ先
豊明市 保険医療課