後期高齢者福祉医療費受給者証交付・更新申請書

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後期高齢者福祉医療費受給者証交付・更新申請書

書式

　A4縦 1ページ

 

概要

　後期高齢者医療被保険者のうち障害者医療等の条件に当てはまる方、住民税が非課税世帯で寝たきり　ひとり暮らしの方の医療費受給者証の交付申請に必要な書類です。

 

記載要領

  • 申請者欄には、受給者の氏名を記入してください。
  • 加入医療保険が分かる書類（保険証・資格確認書・資格情報のお知らせ・マイナ保険証等）、身体・精神障害者手帳、介護保険証等をお持ちください。

保険医療課

TEL:0562-92-8366
Email:iryoken@city.toyoake.lg.jp

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