書式

 医療受給資格喪失届 (PDF形式)
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概要

 受給者が市外転出、死亡したとき、婚姻したとき(母子父子家庭のみ)など、受給者資格を喪失したときに必要な申請書です。

記載要領

  • 受給者証をお持ちください。