医療費支給申請書

スマートフォン用ツール
メニュー表示

自動翻訳

背景変更

現在位置

  1. ホーム
  2. くらし
  3. 福祉
  4. 福祉医療
  5. 医療費支給申請書
印刷を開始します
医療費支給申請書

書式

　医療費支給申請書　（PDF形式)
　A4縦 1ページ

 

概要

　県外の医療機関で受診したとき、コルセット等を作った時など医療費の支給に必要な書類です。また精神保健福祉法第32条による通院費の自己負担助成に必要な申請書です。

 

記載要領

  • 領収書、加入医療保険が分かる書類（保険証・資格確認書・資格情報のお知らせ・マイナ保険証等）、受給者証、通帳をお持ちください。
    （医師の診断書等や健康保険からの支払決定通知などが必要な場合もあります）

保険医療課

TEL:0562-92-8366
Email:iryoken@city.toyoake.lg.jp

このページへのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか？
このページの情報は役に立ちましたか？
ページの先頭へ戻る