書式

 A4縦 1ページ

概要

 心身障害者医療費受給者証(自立支援除く)を交付された方が、医療機関で受診され入院一部負担を支払いした後、金額返還の支給に必要な申請書です。

記載要領

  • 領収書 印鑑 受給者証 通帳をお持ちください。