送付先変更届出書

書式

概要

やむを得ない事由により、本人（被保険者）の介護保険に係る書類を本人（被保険者）の住民票登録地以外

に送付する場合にご提出いただく書類です。

〇やむを得ない事由

被保険者が介護保険施設へ入所、または医療機関へ入院中のため。

被保険者が認知症等により適切に被保険者証等を受領及び管理することができないため。

届出の方法

送付先変更を希望される場合は、届出者の本人確認書類（原本）を持参のうえ、介護保険各種通知書送付先

変更届出書を提出してください。

（郵送による提出の場合は、書式をダウンロードして記入し、届出者の本人確認書類のコピーを同封してください。）

〇本人確認書類

次のいずれかが必要です。

運転免許証、個人番号カード、パスポート等の顔写真付き公的証明書1点

介護保険被保険者証、医療保険資格確認書等の顔写真なしの公的証明書2点