住宅改修費支給申請書（償還払い）

書式

概要

• 在宅の要介護、要支援の認定者が、住宅改修（手すりの取付け、段差の解消、床又は通路面の材料の変更、引き戸等への扉の取替え、洋式便器等への便器の取替え等）を行ったときに支給の対象となります。
• 支給額は、実際の改修費の9割、8割または7割相当額で、支給限度基準額（同一住宅、同一対象者につき合計20万円まで）の9割、8割または7割を上限とします。
• 改修前（事前）申請と、改修後（事後）の申請が必要です。
• 介護保険住宅改修ご利用の手引き　（PDF形式)

必要書類

改修前（事前）申請に必要な書類

1. 住宅改修が必要な理由書(doc 58KB)　
   原則、介護支援専門員又は地域包括支援センター職員が作成。
2. 承諾書
   被保険者と住宅の所有者が異なる場合に提出してください。
   介護保険住宅改修に係る承諾書(pdf 7KB)（PDF形式）
3. 工事費内訳書
   改修箇所、内容、規模が明記されたもの。（材料費、施行費、諸経費等を適切に区分したもの。仕様・単価・面積等を明記。）見積書(pdf 37KB)　見積書(xlsx 14KB)
4. 図面
   改修される場所、本人の動線がわかるような図面。
5. 改修前の写真
   改修される場所がどのような状況かわかる写真。
   撮影日がわかるように、日付が入っているもの。

改修後（事後）の申請に必要な書類

1. 領収書
   事前に提出された内訳書と同じ金額のもの。
2. 改修後の写真
   工事後どのように改修されたかがわかる写真。
   撮影日がわかるように、日付の入っているもの。