介護保険要介護・要支援認定資料外部提供申請書

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長寿課

介護保険要介護・要支援認定資料外部提供申請書

書式

　A4縦 2ページ （両面印刷をしてください）

概要

　介護サービス計画作成のため、要介護・要支援認定資料の提供について申請するものです。 費用負担（1枚（1面）につき10円の印刷代）が発生します。

記載要領

  • 様式裏面の遵守事項を確認してください。
    ※遵守事項に違反した場合、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。
  • 郵送の場合は返信用封筒を同封してください。
    ※申請者が介護支援専門員で郵送の場合は都道府県知事に交付された介護支援専門員登録証明書の写しも同封してください。

長寿課

TEL:0562-92-1261
Email:choju@city.toyoake.lg.jp

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