介護保険要介護・要支援認定資料外部提供申請書

介護サービス計画作成のための要介護・要支援認定資料の提供について

介護サービス計画作成のため、要介護・要支援認定資料の提供を申請できます。
なお、資料の提供には本人の同意が必要です。

提供できる資料

• 認定調査票
• 主治医意見書（事業所のみ）

申請書　※両面印刷をしてください。

【申請者が事業所の場合】

介護保険要介護・要支援認定資料外部提供申請書（事業者用）(pdf 96KB)

【申請者が本人・親族の場合】

介護保険要介護・要支援認定資料外部提供申請書（個人用）(pdf 87KB)

申請方法など

※1申請者の本人確認について

【事業所申請の場合】

職員であることがわかる書類（介護支援専門員証など）

※施設入所後や転出後で入所の確認が取れない場合は、入所申込書や契約書の写しが必要になる場合があります。

【本人・親族申請の場合】

マイナンバーカードや運転免許証など

提出先

〒470-1195 愛知県豊明市新田町子持松1番地1 豊明市役所 長寿課　介護保険係

注意事項

• 事業所の申請で「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」または「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」が未提出の場合は、資料提供ができません。その場合は、資料提供申請時または事前に届け出をしてください。
• 申請書裏面の遵守事項を必ず確認してください。遵守事項に違反した場合、今後資料提供を受けられなくなる場合があります。