書式
A4縦 2ページ ※必ず両面印刷で印刷してください。
記入例(pdf 247KB)
概要
介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）や短期入所サービス（ショートステイ）を利用 した際、食費・居住費について利用者負担が発生しますが、住民税非課税世帯の低所得者の方についてはサービス利用が困難とならないように食費と居住費の1日あたりの負担限度額を設定し負担を軽減するものです。
令和7年8月より要件が変わります。
詳細については「介護保険施設等に入所する一部の方の居住費が令和7年8月1日から変わります」(pdf 294KB)をご覧ください。
添付書類
預貯金等の通帳等の写し
※本人及び配偶者(内縁関係の者も含む。）の全ての通帳等について、以下の記載が確認できるものを添付してください。
- 金融機関名、支店名、口座番号及び口座名義人
- 申請日2ヶ月前から申請日までの残高
※有価証券については、特定口座の残高や評価額がわかるものを添付してください。
その他
申請後、審査結果の通知、負担限度額認定証の発行は、郵送となります。