書式
A4縦 2ページ ※必ず両面印刷で印刷してください。
記入例
概要
介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設）や短期入所サービス（ショートステイ）を利用 した際、食費・居住費について利用者負担が発生しますが、住民税非課税世帯の低所得者の方についてはサービス利用が困難とならないように食費と居住費の1日あたりの負担限度額を設定し負担を軽減するものです。
令和3年8月より負担限度額の要件が変わりました。
詳細については「令和3年8月1日から介護保険施設における負担限度額が変わります」をご覧ください。
添付書類
預貯金等の通帳等の写し
※本人及び配偶者の全ての通帳等について、以下の記載が確認できるものを添付してください。
- 金融機関名、支店名、口座番号及び口座名義人
- 申請日2ヶ月前から申請日までの残高
※有価証券については、特定口座の残高や評価額がわかるものを添付してください。
その他
申請後、審査結果の通知、負担限度額認定証の発行は、郵送となります。