様式第７号（第１２条関係）
ブロック塀撤去事業費等補助金支払請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

豊明市長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　

　　年　月　日付け　指令　第　号で額の確定を受けたブロック塀撤去事業費等補助金の支払いを受けたいので、ブロック塀撤去事業費等補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。
記

請求額　金　　　　　　　　　円

振込先	銀行・信用金庫　　　　　　　　　　支店	
口座番号	普通・当座　　　　　　　　　　　　　　	
口座名義	フリガナ