様式第５号（第１０条関係）
ブロック塀撤去事業等実績報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　豊明市長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　指令　第　号で補助金の交付決定を受けたブロック塀撤去事業等が完了したので、ブロック塀撤去事業費等補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

　添付書類
（１）事業の完了を確認できる写真
（２）施工業者の請求書又は領収書の写し。
　　　ただし、請求書による場合は、補助金交付後、領収書の写しを提出しなければならない（施工業者
の発行したものに限る。）