様式第1号(第6条関係)
ブロック塀撤去事業費等補助金交付申請書
年　　　月　　　日

　豊明市長　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　ブロック塀撤去事業費等補助金の交付を受けたいので、ブロック塀撤去事業費等補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請書の審査に当たり、当該補助金の受給資格及び条件に関する事項の確認に必要な調査等を実施されても異議ありません。また、補助金の交付後に受給資格がないこと又は条件を満たしていないことが判明した場合は、直ちに交付された補助金を返還します。

記
１　ブロック塀等の所在地

２　着工予定日

３　完了予定日

４　補助金額及びその算出方法等
　　別紙のとおり

添付書類
（１）ブロック塀等の位置図及び配置図
（２）ブロック塀等の写真
（３）見積書の写し（補助事業の費用、工事業者の名称及び所在地が分かるものに限る。）
（４）補助事業に関する工事の内容が分かるもの
（５）その他市長が必要と認めるもの

様式第1号(第6条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別　紙　

１　撤去するブロック塀等の概要
対象物	高さ	敷地地盤面等からの高さ　　　　　　ｍ（土留め部分は除く）	
	延長	　　　　　　　　ｍ（少数第二位を切り捨て、少数第一位まで記入）	
交付申請額の算定	①　見積り金額（工事費全体）	円	
	②　補助事業に要する費用（ブロック塀等撤去分）	円	
	③　撤去するブロック塀等の延長に１メートル当たり20,000円を乗じて得た額	円	
	④　②又は③のいずれか少ない額	円	
	⑤　交付申請額
④に補助率（2/3）を乗じて得た額
（上限200,000円）※1,000円未満切捨て	円	
補助要件の確認	□申請する補助事業は、次のいずれにも該当しません。
１　道路改良等の公共事業の補償対象である。
２　補助事業の実施に当たり他の補助金又は交付金等を活用した、又は活用する予定である。
３　過去に同一の利用に供されている一団の土地につきブロック塀等に対する事業の補助金等を受けたことがある。	

２　新設するフェンス等の概要（建替えを行う場合のみ記入）
交付申請額の算定	①　見積り金額（工事費全体）	円	
	②　補助事業に要する費用（フェンス等新設分）	円	
	③　新設するフェンス等の延長に１メートル当たり20,000円を乗じて得た額	円	
	④　②又は③のいずれか少ない額	円	
	⑤　交付申請額
④に補助率（2/3）を乗じた額
（上限160,000円）※1,000円未満切捨て	円	

３　フェンス等の新設に関する建築士等による安全性の確認

　　私は、今回新設されるフェンス等が、地震に対して安全な構造となることを確認しました。

日　付　　　　　年　　　月　　　日

署　名　　　　　　　　　　　　　　　（事業所名　　　　　　　　　　　　　　）

資格名