様式第１号（第７条関係）
受付番号	　	

豊明市紙おむつ等購入費支給事業者指定申請書

　　年　　月　　日
豊　明　市　長　殿

所在地
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　印

豊明市紙おむつ等購入費支給事業者の事業者の指定を受けたいので、下記のとおり申請します。
記

指定を受けようとする事業所	事業所の名称	　	
	事業所等の
所在地	（　　―　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話		ＦＡＸ		
	代表者の
職名・氏名	職名		フリガナ　		
				氏名　		
	営業日		営業時間		
	支給方法	店頭受取　　　・宅配　　　・その他（　　　　　　　　）　	
	振込先	金融機関名	銀行
信用金庫　　　　　　　　本店
信用組合　　　　　　　　支店
農業協同組合	
		種　　　別	普通　・　当座　・　貯蓄	
		口座番号		
		フリガナ		
		口座名義人		
備考