様式第１号（第４条関係）
耐震診断申込書
年　　月　　日
豊　明　市　長　殿

申込者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話

下記住宅の耐震診断を申し込みます。

記

住宅所有者氏名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
	
住宅の所在地	（〒　　　－　　　　）
	
住宅の建築（着工）年月	明治・大正・昭和・平成　　　　　　年　　　月	
住宅の構造	在来軸組構法 ・ 伝統構法	
住宅の用途	戸建て ・ 併用住宅 ・ 長屋 ・ 共同住宅	
住宅の居住関係	自己居住 ・ 貸家 　（空家は対象外）	
貸家の場合	居住者の氏名
（共同住宅等の場合は名称）		
	電話		
	居住者の同意	あり ・ なし　　（同意があることが前提）	
昭和５６年６月以降、平成１２年５月以前の増築の有無	あり（増築年：　　　　　　　　年）・ なし	
平成１２年６月以降の増築の有無	あり（増築年：　　　　　　　　年）・ なし	
住宅の階数	　　　階建て	

私は、豊明市木造住宅耐震診断申込に係る住民基本台帳及び家屋（補充）課税台帳の閲覧に関して同意します。
（賃貸住宅の場合は、賃借人の住民基本台帳の閲覧の同意を必要とする。）
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅所有者氏名