様式第１号（第５条関係）
小規模事業者経営改善資金利子助成金交付申請書
年　　月　　日

豊明市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　〒
（申請者）　住　　所
営業場所
法人名又は商号
代表者又は氏名　　　　　　　　　　　
電話番号

豊明市小規模事業者経営改善資金利子助成金交付要綱第５条の規定に基づき、助成金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
記
申請額
（対象支払利子の５０％以内、又は１０万円のいずれか低い金額。１００円未満切捨て）	金　　　　　　　　　　円	
融資借入日	年　　　　月　　　　日	
融資金額	金　　　　　　　　　　円	
借入利率		
対象支払利子	金　　　　　　　　　　円	
借入金融機関名		
添付書類		
同意事項
　私は、小規模事業者経営改善資金利子助成金交付申請にあたり、市税の納税状況確認実施について、同意いたします。