様式第１号(第５条関係)

補助金交付申請書

　　年　　月　　日

　　豊明市長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　年度において、豊明市合併処理浄化槽維持管理事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
2　交付申請額内訳	①	清掃費　　　　　　　　　　　　円
②	保守点検費　　　　　　　　　　円
③	法定検査費　　　　　　　　　　円	
3　浄化槽の人槽及び区分	□　5人槽　　□　7人槽　　□　10人槽	
	□	少人数高齢世帯（満65歳以上の2名以下の世帯かつ当該浄化槽の使用者の所得が月収15万8千円以下）	
4　事業完了年月日	年　　　　　月　　　　　日	
添付書類(1)清掃に関する契約書及び代金領収書の写し、(2)保守点検に関する契約書及び代金領収書の写し、(3)法定検査を受検したことを証明する書類及び代金領収書の写し、(4)市税の完納証明書、(5)世帯全員の住民票等の写し（少人数高齢世帯に限る）、(6)その他市長が必要と認める書類

私は、豊明市合併処理浄化槽維持管理事業補助金交付申請に係る納税状況及び所得課税状況（少人数高齢世帯に限る）の調査に関して同意します。

　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名