様式第１号(第５条関係)

補助金交付申請書

　　年　　月　　日

　　豊明市長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電    話

　　　年度において、豊明市合併処理浄化槽維持管理事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
2　交付申請額内訳	①	清掃費　　　　　　　　　　　　円
②	保守点検費　　　　　　　　　　円
③	法定検査費　　　　　　　　　　円	
3　浄化槽の人槽及び区分	□　5人槽　　□　7人槽　　□　10人槽	
	□	少人数高齢世帯（満65歳以上の2名以下の世帯かつ当該浄化槽の使用者の所得が月収15万8千円以下）	
4　事業完了年月日	年　　　　　月　　　　　日	
添付書類(1)清掃に関する代金を支払った事実がわかるもの、(2)保守点検に関する代金を支払った事実がわかるもの、(3)法定検査を受検したことを証明する書類及び代金を支払った事実がわかるもの、(4)その他市長が必要と認める書類

私は、豊明市合併処理浄化槽維持管理事業補助金交付申請に係る下記の調査に関して同意します。
①第2条第3号に基づく世帯構成及び所得課税状況の調査（少人数高齢者世帯に限る）
②第3条第3号に基づく納税状況の調査
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

【誓約事項】申請に当たり、次の事項を確認し、遵守することを誓約します。
□　市税の滞納はありません。