様式第１号（その１）（第６条関係）

豊明市木造住宅耐震化事業補助金交付申請書
（耐震改修工事）

年　　月　　日

豊明市長　殿

申請者　〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

豊明市木造住宅耐震化事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

所在地	豊明市	
補助対象経費の額	　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事の名称		
建物名称		
建設時期	明治・大正・昭和　　　　年　　　月	
形態	□戸建て住宅　（ □持家・□借家 ）
□非戸建住宅（ □長屋・□併用住宅・□共同住宅　）	
面積	１階　　　㎡　２階　　　㎡　延べ面積　　　　㎡	
工事予定期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	

耐震診断	実施機関	□豊明市木造住宅耐震診断事業（　　　　年度）
□（財）愛知県建築住宅センター（　　　　年度）	
	判定値	１階	Ｘ方向：	Ｙ方向：	最小値：	
		２階	Ｘ方向：	Ｙ方向：		
耐震改修	設計者	事務所登録：（一級・二級・木造）建築士事務所
　　　　　（　　　　　）知事登録　第　　　　　　号
事務所名称：
所在地：
電話：　　　　　　　　　　ＦＡＸ：　　　　　　　　　　　
資格：（一級・二級・木造）建築士（　　　　）登録第　　　　号
氏名：　　　　　　　　　　　　　　印	
	判定値	１階	Ｘ方向：	Ｙ方向：	最小値：	
		２階	Ｘ方向：	Ｙ方向：		

私は、豊明市木造住宅耐震化事業補助金交付申請に係る住民基本台帳及び納税状況の閲覧に関して同意します。
（賃貸住宅の場合は、賃借人の住民基本台帳の閲覧の同意を必要とする。）
　　　　　年　　月　　日
住所
氏名  　　　　　　　　　　　　　　　
 委任者が個人の場合、自署または記名押印してください。法人の場合、代表者印または社印を押印してください。	
添付書類
（１）木造住宅耐震診断結果報告書の写し
（２）案内図、各階平面図
（３）補強計画図、その他補強方法を示す図書
（４）耐震補強後の判定値（建築士の記名、捺印のあるものに限る。）
（５）耐震改修工事の見積書（工事施工者又は建築士の記名、捺印のあるものに限る。）
（６）固定資産税（家屋）評価証明書
（７）申請者と住宅所有者が異なる場合は、住宅所有者の同意書
（８）委任状（代理者による申請の場合）
（９）その他市長が必要と認める書類