様式第6号(第13条関係)

　　年　　月　　日

豊明市ごみの分け方・出し方パンフレット広告掲載料還付請求書

　　豊明市長　殿

申込者	郵便番号
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話	
	法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名	

　豊明市ごみの分け方・出し方パンフレット広告掲載料について、次のとおり還付を請求します。

取消しをする掲載年度	　　　　　年度	
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	

	
	預金種目		
	口座番号	　	
	(フリガナ)
口座名義人