様式第4号(第4条関係)
土地区画整理法第76条第1項許可標識	センチメートル以上	
許可年月日番号	　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　第　　　　　号		
許可を受けた者の氏名(名称及び代表者氏名)	　		
工事施行者の氏名(名称及び代表者氏名)	　		
工事施行期間	　　　　　年　　　　　月　　　　　日から　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで		
30センチメートル以上