別記様式（第３条関係）
年　　月　　日
豊明市長　殿
豊明市環境保全活動等に関する表彰推薦書
　下記の者は、豊明市環境保全活動等に関する表彰実施要綱第２条に規定する者に該当しますので、表彰してくださるよう推薦します。

１　候補者
※欄が不足している場合は、代表となる個人・団体・事業者を記入し、その他は別紙に記入してください。
①個人の場合
（フリガナ）
氏　名		
住　所		
連絡先	電　話：	
	E-mail：	
②団体及び事業者の場合
（フリガナ）
団体・事業者名		
団体・事業者
の概要		
（フリガナ）
代表者		
住　所		
連絡先	電　話：	
	E-mail：	
２　推薦者
１の候補者に対し推薦の許可を得ましたか。　□はい　※許可を得ていない場合は推薦できません。	
（フリガナ）
氏　名		
住　所		
連絡先	電　話：	
	E-mail：	
３　連絡担当窓口　※１に記載した個人・代表者と同じ場合は記入不要です。
（フリガナ）
氏　名		
住　所		
連絡先	電　話：	
	E-mail：	
４　美化清掃活動内容　※欄が不足している場合は、別紙に記入してください。
活動開始時期		
活動場所		
活動内容		
活動を始めた
きっかけ・動機		
その他		

５　添付資料
　添付資料について、該当するものに☑を記入してください。なお、添付資料についても審査の対象となります。
公開が可能な写真（２～３枚程度）	
□	個人情報等、非公開にしたい部分が含まれていないことを確認しました。	
その他資料	
□	団体の概要が分かるもの	
□	活動の詳細が分かるもの	
□	非公開希望の資料について、その旨を明記しました。	

６　広報誌等への掲載
　選考後、表彰者名、活動内容等について、広報誌、市ＨＰその他媒体で公表します。公表への同意について、下記の該当箇所に☑及び必要事項を記入してください。
□	この用紙に記載した事項、写真及び添付資料について、公表に同意します。	
□	下記の事項について公表に同意せず、その他の部分の公表に同意します。	
【公表を希望しない部分】※全て非公開を希望する場合は、「全部」と記入してください。