様式第１号（第２条関係）
（表面）
社会福祉法人設立認可申請書	
設立者又は設立代表者	フリガナ		
	住所	〒
	
	フリガナ		
	氏名	
	
申請年月日	年　　　月　　　日	
社 会 福 祉 法 人 設 立 の 趣 意		
フリガナ		
主たる事務所の所在地	〒
	
フリガナ		
法人の名称	
	
事 業 の 種 類	社会福祉事業	第１種		
		第２種		
	公益事業		
	収益事業		

（裏面）
資産	純額
⑤－⑥	内　　　　　　　　　　　　　　訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤積極財産
①+②+③+④	⑥負債	
		①基本財産	②運用財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
役員となるべき者	理事監事の別	氏名	代表権の有無	親族等の特殊
関係人の有無	役員の資格等
（該当に○）	他の社会福祉法人の代表者への就任状況	
					学識経験	地域福祉関係	施設長	その他	有無	法人名	

											

											

											

											

											
評議員会の有無		評議員の定数		
（注意）
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　記事事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙（大きさは日本産業規格Ａ４とする。）の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
３　この申請書には、社会福祉法施行規則第２条第２項に掲げる書類を添付すること。
４　評議員会が有の場合は、別紙を添付すること。

（別紙）
評議員となるべき者	氏名	親族等の特殊
関係人の有無	資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の代表者への就任状況	
			学識経験	地域福祉関係	地域代表	施設長	その他	有無	法人名