様式第６号（第６条関係）

豊明市骨髄移植ドナー等支援事業助成金交付請求書（事業所用）

　　年　　月　　日

　　豊明市長　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　所　　在　　地
事　業　所　名
代　表　者　名　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　　　話

　豊明市骨髄移植ドナー等支援事業助成金の交付を下記のとおり請求します。

記
請求金額	円	
交付決定額	円	
振込口座	金融機関名	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
	預金の種類	　	
	口座番号