様式第５号（第６条関係）

代理受領に係る委任状

　　年　　月　　日

豊明市長　殿

（交付対象者）

委任者  住所　　　　　　　 　　　　　　　　  
氏名                                 
（自書）                                  
電話                                 

私は下記補助金の受領について、豊明市合併処理浄化槽設置事業における補助金代理受領に関する事務取扱要領第６条の規定により、下記受任者へ委任します。

記
１　浄化槽設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　

２　設置の形態　　　　　　　　□転換　　　 □更新　　　　　 　    　　

３　補助金確定通知　　 　　年　　月　　日付け  指令   第　　　 　号   

　　確定金額　　　金　　　　　　　　　　　　　円　
上記の合併処理浄化槽設置事業における補助金の受領委任を承諾します。
【請負者】
住所又は所在地　〒　     　　-        　　　　
 　　　             　　　　　　　　　　　　　　            　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　            　　　　　　　
代表者肩書・氏名　　　　　　　　　　　　　　            　　　  　　　
振込金融機関・支店　　　　　　　　　　　　              　　　　　　　
預金種別等　　　　　　普通　　・　　当座　　　　　
口座番号　　　　　　　　　　            　　　　　　　　　　
口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ）