様式第３号（第５条関係）

代理受領届出変更届

　　年　　月　　日

豊明市長　殿

（交付対象者）

　　　　　　　            申請者  住所　　　　　　　 　　　　　　　 　

氏名                                
電話                              

　　年　　月　　日付けで届け出した代理受領の内容を、下記のとおり（計画変更・中止）したいので、豊明市合併処理浄化槽設置事業における補助金代理受領に関する事務取扱要領第５条の規定により届け出ます。

記

 　　１ 浄化槽設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 　２ 変更内容　　　□届出内容の変更（下枠内へ変更内容を記載）
　　　　　　　　　　　　　　　□代理受領の中止　　　　　　　　　　　　　

　　 ３ 変更・中止の理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□届出内容の変更
　・変更前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　・変更後　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□請負者を変更する場合に記入
住所又は所在地　〒　　-　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者肩書・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話