様式第１号（第３条関係）

代理受領届出書

　　年　　月　　日

豊明市長　殿

（交付対象者）

　　　　　　　            申請者  住所　　　　　　　 　　　　　　　　

氏名                               
電話                             

豊明市合併処理浄化槽設置事業における補助金代理受領に関する事務取扱要領第３条の規定により、合併処理浄化槽設置事業費補助金の受領を、下記の請負者に委任する予定であることを届け出ます。

記

 　　１ 浄化槽設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 　２ 代理受領の金額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円　　

【請負者】
住所又は所在地　〒　　-　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者肩書・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話