後期高齢者福祉医療費受給者証交付申請書 （PDF形式）
後期高齢者福祉医療（ひとり暮らし）チェックシート ※「ひとり暮らし」の要件による申請の場合のみ要提出
後期高齢者福祉医療（要介護4・5）チェックシート ※「要介護4・5」の要件による申請の場合のみ要提出
| 福祉医療種別 |
対象者 |
補助対象範囲（保険診療分のみ） |
備考 |
| 後期高齢者 |
65歳から74歳 |
身体障害者1～3級 |
通院・入院 無料
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| 療育手帳 A判定 |
〃 |
| 精神障害者1～2級 |
〃
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| 75歳以上
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上記該当者 |
上記対象者の補助対象範囲と同じ |
| 身体障害者4～6級（腎臓機能障害、進行性筋萎縮症） |
通院・入院 無料 |
| 療育手帳 B判定 |
〃 |
| 自閉症候群等（要診断書） |
〃 |
| 精神障害者3級 |
通院無料・入院は2分の1払戻し（転入後1年以上経過以降） |
| 自立支援医療受給者 |
指定された病院の精神通院無料 |
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ひとり暮らし 結核 母子
要介護4・5（3ヶ月経過以降）
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入院・通院 無料 |
所得制限有 |
※「ひとり暮らし」または「要介護4・5」の要件による申請の場合は、交付申請書と併せて「後期高齢者福祉医療（ひとり暮らし）チェックシート」もしくは「後期高齢者福祉医療（要介護4・5）チェックシート」の提出が必要となるうえ、各チェックシートに記載の要件をすべて満たす必要があります。
※所得制限があるものは、毎年8月1日に更新が必要となります。
※申請には健康保険証が必要となります。
※償還払い（払戻し）が発生した場合、端数計算の関係上自己負担額と給付額に差異が生じることがあります。（下記3を参照）
医療受給者証は、下記をよく読んでお使い下さい。
1．愛知県内の医療機関で診療を受ける場合は、必ず「健康保険証」と「医療費受給者証」を窓口に提示して下さい。
県外の医療機関及び受給者証の交付前に医療機関にかかった場合は償還払い（払戻し）になります。
精神障害者で、入院医療費を自己負担した場合は償還払い（払戻し）になります。（下記3を参照）
2．各種届出について
ア）変更届 住所、氏名、健康保険証の種類・記号番号・名称などが変更された場合はすみやかに届出して下さい。
イ）再交付 受給者証を破ったり汚したり、失ったりした場合は、すみやかに再交付の手続きをして下さい。
ウ）喪失届 受給者が転出、死亡、生活保護等になった場合は、資格喪失となりますのですみやかに届出して下さい。
エ）第三者の行為による被害届
交通事故など第三者の行為による傷病の治療には、基本的には使用することはできません。もし使用する場合はすみやかに届出して下さい。
上記のいずれの場合も「受給者証」「健康保険証」を持参のうえ保険医療課医療年金係へ届出して下さい。
3．償還払いの申請について（2年以内（有効期間の範囲内））
県外の医療機関及び受給者証の交付を受ける前に医療機関にかかった場合、または治療装具を購入された場合、精神障害者で入院医療費を自己負担した場合は、その支払った費用の一部を払戻します。
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手続きについて
受給者証、健康保険証、領収書、通帳を持参のうえ保険医療課医療年金係へ申請して下さい。
（なお治療装具の療養費については、医師の診断書と健康保険からの支払決定通知も必要です。）
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4．助成が受けられないもの
健康診断、薬の容器代、文書料、差額ベッド料、往診の際の車賃など健康保険のきかないものは、助成の対象外ですので受給者の負担になります。
5．高額療養費について
入院等で医療費が高額になると思われる時は、加入している健康保険等で「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けて下さい。
認定証の交付を受けていない場合（交付を受けていても、世帯合算や多数該当の場合）、医療費が一ヶ月に一つの医療機関で健康保険の定める一定金額を超えると、豊明市から各ご加入の健康保険等へ超えた金額を請求する権利が発生します。その際、被保険者の申請と委任が必要になるため、市役所より書類の記入依頼がありましたら、すみやかに申請書と委任状に記入・押印のうえ、ご返送下さい。
なお、健康保険組合等によって上記のような方法をとれない場合があるため、一度健康保険等から被保険者に振り込まれた後、豊明市より送付した納付書で高額療養費を振り込んでもらう場合があります。