国民健康保険特定疾病認定申請書

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国民健康保険特定疾病認定申請書
 

書式

　A4縦 1ページ

概要

　血友病、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症に該当する場合、「国民健康保険特定疾病認定申請書」の申請が必要です。

記載要領

  • 「保険証」、「窓口に来た人の本人確認ができる身分証明書」及び「世帯主と手続きの対象となる人のマイナンバーがわかるもの」を持参してください。
  • 同居の家族以外の方（代理人等）が届出する場合は、「委任状」が必要です。
  • 医師の意見欄がありますので、医療機関に依頼してください。

申請・問い合わせ先

　豊明市 保険医療課

保険医療課

TEL:0562-92-8366
Email:iryoken@city.toyoake.lg.jp

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