書式

 医療費支給申請書 (PDF形式)
 A4縦 1ページ

概要

 県外の医療機関で受診したとき、コルセット等を作った時など医療費の支給に必要な書類です。また精神保健福祉法第32条による通院費の自己負担助成に必要な申請書です。

記載要領

  • 領収書 印鑑 保険証 受給者証 通帳をお持ちください。
    (医師の診断書等や健康保険からの支払決定通知などが必要な場合もあります)

申請・問い合わせ先

 豊明市 保険医療課