被保険者証受取委任状

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長寿課

被保険者証受取委任状

書式

A4縦 1ページ

概要

　被保険者本人に代わって、介護支援専門員等が、要介護認定等結果通知書及び介護保険被保険者証を受領しようとするときに必要な書類です。

記載要領

  • 委任する人、被保険者及び代理人の氏名、住所等必要事項を記入してください。
  • 委任する人の自署又は押印が必要です。
  • 介護保険被保険者証等の引渡しの際に本人確認をいたします。職員証等代理人（事業者等）の従事者等であることが確認できるものをご持参ください。

長寿課

TEL:0562-92-1261
Email:choju@city.toyoake.lg.jp

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